WAISのご予約

【氏名】


【希望枠】(□は選択可能)
　　　　　現在空いている枠　

　[木]
A（17時半～19時半）

　[土]
B（9時半～11時半）
　ーC（12時半～14時半）

　[日]
B（9時半～11時半）
　ーC（12時半～14時半）

【オプション　日祝の実施】
補助検査オプション　+5000円
深層心理検査(ロールシャッハ)
　　　　　　　　　　　　+7000円
【その他】
メンサ判定用所見　　+1000円

【Email】　

【補足】
(内容、希望の候補日時をいくつか)